Informer un déménagement au SMICTOM

Si vous déménagez, veuillez remplir le formulaire ci dessous :

Nom * :

Prénom * :

Nom du conjoint :

Votre ancienne adresse * :

Votre nouvelle adresse * :

N°, Rue ou Village, CP, Commune

Date d'arrivée à votre nouvelle adresse :

Nombre de personnes dans votre foyer * :

Votre email * :

Votre numéro de téléphone fixe ou de portable * :

Format 02.99.94.34.58

Votre numéro de redevable. :

Numéro indiquer sur votre redevance d'enlèvement des ordures ménagères du SMICTOM

Vos justificatifs :

Attention

En cas de déménagement hors d'une commune membre du SMICTOM du Pays de fougères, vous devez joindre votre état des lieux de sortie ou attestation de vente et un justificatif de votre nouveau domicile.

Déclaration sur l'honneur * :

Je certifie sur l'honneur, l'exactitude de cette déclaration.
Je m'engage à signaler immédiatement tout changement modifiant cette déclaration en joignant les justificatifs appropriés.
Toute fausse déclaration est punie par la Loi (article 441-1 et suivants du code pénal)

Merci de recopier les chiffres suivants : captcha